KODEFIKASI PENYAKIT ICD-10

BAB I

PENDAHULUAN

Pusat kesehatan masyarakat (puskesmas) merupakan sebuah organisasi di bawah Kementerian Kesehatan Republik Indonesia yang berfungsi untuk menyediakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di peringkat kecamatan, pelayanan yang ditawarkan bersifat menyeluruh, berpadu, dapat diterima dan dijangkau oleh masyarakat (Depkes RI, 2000). Puskesmas juga mengutamakan keterlibatan aktif masyarakat, penggunaan hasil pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang sesuai dengan upaya dan kemampuan pemerintah serta masyarakat (Depkes RI, 2002). Perekam medis merupakan salah satu sumber daya yang terlibat dalam puskesmas.

Menurut Kepmenkes RI Nomor 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, seorang perekam medis harus mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD-10) tentang penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan. Penerapan pengodean digunakan untuk mengindeks pencatatan penyakit, masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis, memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan, bahan dasar dalam pengelompokan DRG’s (diagnostic related groups) untuk sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan, pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas, tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan pelayanan medis, menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan dikembangkan sesuai kebutuhan zaman, analisis pembiayaan pelayanan kesehatan, serta untuk penelitian epidemiologi dan klinis.

Pelaksanaan pengodean diagnosis harus lengkap dan akurat sesuai dengan arahan ICD-10 (WHO, 2002). Keakuratan kode diagnosis pada berkas rekam dipakai sebagai dasar pembuatan laporan. Kode diagnosis pasien apabila tidak terkode dengan akurat maka informasi yang dihasilkan akan mempunyai tingkat validasi data yang rendah, hal ini tentu akan mengakibatkan ketidakakuratan dalam pembuatan laporan, misalnya laporan morbiditas rawat jalan, laporan sepuluh besar penyakit ataupun klaim Jamkesmas. Dengan demikian, kode yang akurat mutlak harus diperoleh agar laporan yang dibuat dapat dipertanggung jawabkan.

2.1. TENTANG ICD 10

ICD 10 - International Classification of Diseases

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, yang biasanya disebut dengan nama pendek International Classification of Diseases (ICD), adalah alat diagnostik standar untuk epidemiologi, manajemen kesehatan dan tujuan klinis. ICD dikelola oleh Organisasi Kesehatan Dunia WHO (World Health Organization), yang bertugas mengarahkan dan mengkoordinasikan kewenangan untuk kesehatandalam sistem organisasi Persatuan Bangsa-bangsa (PBB). ICD ini dirancang sebagai sistem klasifikasi perawatan kesehatan, menyediakan sistem kode diagnostik untuk mengklasifikasikan penyakit, termasukklasifikasi berbagai tanda, gejala, temuan abnormal, keluhan, situasi sosial, dan penyebab eksternal cederaatau penyakit. Sistem ini dirancang untuk memetakan kondisi kesehatan yang sesuai kategori umum bersama-sama dengan variasi tertentu, dengan menggunakan kode sampai enam karakter.

Dengan kategori utamadirancang untuk menyertakan kesatuan penyakit yang serupa. The International Classification of Diseases ini diterbitkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia WHO (World Health Organization) dan digunakan di seluruh dunia untuk morbiditas dan mortalitas statistik, sistem pembayaran klaim asuransi, dan mendukung pengambilan keputusan yang otomatis dalam perawatan kesehatan. Sistem ini dirancang untuk mempromosikan sistem internasional dalam pengumpulan, pengolahan, klasifikasi, dan penyajian statistik morbiditas dan mortalitas. ICD adalah inti berbasis sistem statistik diagnostik klasifikasi untuk masalah-masalah yang berhubungan dengan perawatan kesehatan. ICD direvisi secara berkala dan saat ini sedang dalam revisi yang kesepuluh. ICD-11 direncanakan akan diterbitkan pada tahun 2017.

Penggunaan ICD-10 dimulai pada tahun 1983, dan revisi baru disahkan oleh the Forty-third World Health Assembly pada bulan Mei 1990. Versi terbaru mulai digunakan di negara-negara anggota WHO mulai tahun 1994.Sistem klasifikasi ICD-10 ini memungkinkan lebih dari 155.000 kode yang berbeda dan berbagai diagnosa dan prosedur baru, penambahan yang signifikan pada 17.000 kode yang tersedia di ICD-9. Pengaplikasian ICD-10 ini relatif cepat di sebagian besar dunia. Beberapa bahan materi tentang ICD tersedia secara online oleh WHO untuk memudahkan penggunaannya, termasuk manual, pedoman pelatihan, browser, dan file untuk di download.

Penggunaan ICD 10 di Indonesia tertuang dalam Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik (Dirjen Yanmed) Nomor : HK 00 . 05 . 1 . 4 . 00744 mengenai Penggunaan Klasifikasi Internasional mengenai penyakit revisi ke sepuluh ( ICD-10 ) di Rumah Sakit tertanggal 19 Pebruari 1996.

Konvensi Tanda Baca ICD 10

Makna dan kegunaan konvensi tanda baca International Statistical Classification Of Diseases And Related Health Problems 10 (ICD 10) antara lain sebagai berikut :

1. Inclusion term

· Pernyataan diagnostik yang diklasifikasikan atau yang termasuk dalam suatu kelompok kode ICD.

· Dapat dipakai untuk kondisi yang berbeda atau sinonimnya.

2. Exclusion term

· Kondisi yang seolah terklasifikasi dalam kategori tertentu, namun ternyata diklasifikasikan pada kategori kode lain.

· Kode yang benar adalah yang diberi tanda dalam kurung yang mengikuti istilahnya.

Contoh :
Q66 Congenital deformities of feet

Excludes : reduction defects of feet (Q72.-)
valgus deformities ( acquired ) ( M21.0 )
varus deformities ( acquired ) ( M21.1 )

Q66.0 Talipes equinovarus
Q66.1 Talipes calcaneovarus
Q66.2 Metatarsus varus
Q66.3 Other congenital varus deformities of feet Hallux varus, congenital

3. Tanda kurung / Parentheses ( )

· Untuk mengurung kata tambahan (supplementary words) yang mengikuti suatu istilah diagnostik, tanpa mempengaruhi kode ICD.

Contoh :

I 10 Essensial (primary) hypertension High blood pressure

Hypertension ( anterial) ( benign ) ( esensial ) ( malignant ) ( primary ) ( systemic )

Excludes : involving vessels of

- brain ( I60 - I69 )

- eye ( H35.0 )

· Untuk mengurung kode ICD, suatu istilah yang dikelompokan tidak termasuk atau diluar kelompok ini (Exclusion).

Contoh :
H01 Blepharitis

Excludes : blepharoconjunctivitis ( H10.5 )

· Pada judul blok, digunakan untuk mengurungkode ICD yang berjumlah 3 karakter.

Contoh :

Certain infectious and parasitic disease (A00-B99)

· Mengurung kode ICD klasifikasi ganda (dual classification) dagger and asterisk.

Contoh :

A06 Amoebiasis

Includes : infection due to Entamoeba histolytica ( A07.- )

4. Kurung besar/ Square brackets [ ]

Digunakan untuk mengurung persamaan kata atau sinonim ( Synonyms ), kata sebutan alternatif ( alternative words ), dan frasa penjelasan ( explanatory phrases ).

5. Brace {} (Kurung tutup bentuk kurung kurawa)

Tanda baca kurung tutup "}" digunakan untuk mengelompokkan istilah-istilah yang terkelompok dalam sebutan “inclusion” (termasuk) atau “exclusion” (tidak termasuk). Tanda kurung } ini mempunyai makna bahwa semua kelompok sebutan yang mendahuluinya belum lengkap batasan pengertiannya, masih harus ditambah dengan keterangan yang ada di belakang tanda baca kurung } ini.

6. Colon ( : ) (Tanda titik dua)

Tanda baca ( : ) colon ini, yang mengikuti kata (sebutan) dari suatu rubrik, mempunyai makna bahwa penulisan sebutan istilah diagnosis terkait belum lengkap atau belum selesai ditulis. Suatu sebutan diagnosis yang diikuti tanda baca (:) ini masih memerlukan satu atau lebih dari satu tambahan kata atau keterangan yang akan memodifikasi atau mengkualifikasi sebutan yang akan diberi nomor kode, agar istilah diagnosisnya sesuai dengan apa yang dimaksud oleh dokter dalam batasan pengertian rubrik terkait (sesuai dengan standard diagnostik dan terapi yang disepakati).

7. NOS (Not Otherwise Specified)

“NOS” Ini adalah singkatan dari “Not Otherwise Specified”, atau “Unspecified” Adanya “NOS” mengharuskan pengkode (coder) membaca lebih teliti lagi agar tidak melakukan salah pilih nomor kode yang diperlukan.

8. NEC (Not Elsewhere Classified)

Apabila singkatan “NEC” Ini adalah singkatan dari Not Elsewhere Classified mengikuti judul kategori 3 karakter merupakan satu peringatan bahwa di dalam daftar urut yang tertera di bawah judul, akan ditemukan beberapa kekhususan yang tidak sama dengan yang muncul di bagian lain dari klasifikasi.

9. And & Point Dash (.-)

Pada beberapa nomor kode berkarakter ke 4 dari suatu subkategori diberi tanda ( - ) dash setelah tanda ( . ) (point). Ini bisa ditemukan di Volume 1 maupun 3 Nomor kode diakhiri dengan tanda .- (titik garis) ini berarti penulisan nomor kode belum lengkap, mempunyai makna bahwa apabila nomor terkait akan dipilih, maka coder harus mengisi - (garis) dengan suatu angka yang harus ditemukan/ditelusuri lebih lanjut di Volume 1. Menunjukan bahwa ada karakter ke4 yang harus dicari

10.Kode rangkap : Dagger (†) & Asterik (*)

Tanda dagger ( sangkur ) merupakan kode yang digunakan untuk penanda kode utama sebab sakit. Sedangkan tanda asterik ( bintang ) merupakan kode yang digunakan untuk manifestasi dari diagnosanya ( wujud atau bentuknya ).

11.Rujuk silang (see, see also)

Rujuk silang dijalankan apabila ada perintah di dalam kurung ( ) : see, see also, yang bermakna istilah yang perlu rujuk silang.
Contoh :
Inflammation
- bone - see Osteomyelitis

Ini berarti bahwa inflamasi tulang sama dengan sebutan Osteomyelitis.

2.2 PENTINGNYA PENGKODEAN PENYAKIT DALAM PENCATATAN MEDIS

Pemerintah telah mencanangkan kebijakan dan strategi baru dalam suatu Gerakan Pembangunan Berwawasan Keehatan Sebagai Strategi Nasional Menuju Indonesia Sehat 2010. Salah satunya adalah Perekam Medis dan Informasi Kesehatan yang merupakan Tenaga Kesehatan sesuai yang tercantum dalam PP No:32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan. Dalam peraturan tersebut dinyatakan bahwa tenaga kesehatan diberikan kesempatan untuk meningkatkan ketrampilan atau penguasaan pengetahuan melalui pelatihan.

ICD 10 berisi pedoman untuk merekam dan memberi kode penyakit, disertai dengan materi baru yang berupa aspek praktis penggunaan klasifikasi dan disajikan dalam buku yang terpisah untuk memudahkan penanganan bila diperlukan rujukan pada klasifikasi (buku jilid I) dan cara penggunaannya (buku jilid 2). Instruksi yang rinci dalam menggunakan indeks dapat dijumpai pada buku jilid 3.

2.3 Tujuan dan Klasifikasi

Klasifikasi penyakit dapat didefinisikan sebagai suatu sistem penggolongan (kategori) dimana kesatuan penyakit disusun berdasarkan kriteria yang telah ditentukan.

ICD mempunyai tujuan untuk mendapatkan rekaman sistematik, melakukan analisa, interpretasi serta membandingkan data morbiditas dan mortalitas dari negara yang berbeda atau antar wilayah dan pada waktu yang berbeda.

ICD digunakan untuk menterjemahkan diagnosa penyakit dan masalah kesehatan dari kata-kata menjadi kode alfanumerik yang akan memudahkan penyimpanan, mendapatkan data kembali dan analisa data.

2.4 Struktur dasar dan Prinsip Klasifikasi ICD

Ciri utama alfanumerik, berupa satu huruf yang diikuti dengan 3 angka untuk tingkatan 4 karakter. Lebih luas dibandingkan dengan pada revisi–9. Setiap huruf dapat menampung 100 katagori 3 karakter.

Pada garis besarnya dalam ICD-10, terdapat perubahan sebagai berikut :

Jumlah volume yang semula dua volume menjadi tiga volume, yaitu:

· Volume I TABULAR LIST (List Tabulasi)

Laporan Konferensi Internasional untuk revisi 10

Klasifikasi tersebut pada tiga dan empat – karakter level

Klasifikasi dari morfologi dan neoplasma

List Tabulasi khusus untuk mortalitas dan morbiditas, definisi dan ketentuan nomenklatur.

· Volume II BUKU PETUNJUK (INSTRUCTION MANUAL)

Pengenalan

Penjelasan

Bagaimana menggunakan ICD

Sertifikat Kesehatan dan Peraturannya

Presentasi Data

Sejarah Perubahan ICD

· Volume III INDEKS ALFABET

Volume ini berisi indeks alfabet dari seluruh penyakit dan kondisi lain :

Indeks Penyakit

Indeks Penyebab Luar

Indeks Obat-obatan

Volume ini memuat seluruh indeks, juga termasuk indeks untuk list tabulasi untuk 4 karakter sub kategori yang ada pada volume I.

2.5 BENTUK DASAR DAN DAFTAR KODE KLASIFIKASI ICD 10

ANN diikuti dengan 2 angka numerik
A DISEBUT : Karakter pertama (Terdiri dari abjad A s/d Z)

ANN . N

A Karakter abjad pertama
N Angka Numerik
N Angka Numerik
. Titik
N Terakhir diikuti satu angka numerik

A. LAMBANG DAN SINGKATAN

a) Dagger † dan Asterisk *
Kode primer untuk penyebab penyakit diberi tanda dagger dan kode tambahan untuk manifestasi diberi kode asterisk. Tanda dagger pada ICD merupakan kode primer dan harus selalu digunakan, sedangkan tanda asterisk adalah kode tambahan bila metode alternatif presentasi juga dibutuhkan. Untuk koding , tanda asterisk tidak pernah digunakan tersendiri.

Misalnya Cataract Diabetic : E14.3†H28.0*

b) Tanda kurung/Parentheses ( )
Untuk membatasi kata supplemen setelah suatu istilah diagnostik tanpa mempengaruhi nomor kode kata diluar tanda kurung, misalnya pada

c) Hypertension (accelerated) (benign) (primary) (systemic)

menunjukkan bahwa I10 adalah nomor kode untuk kata Hypertension atau bila ditentukan beberapa atau beberapa kombinasi kata pada tanda kurung, Sedangkan pada buku jilid 1 tanda kurung digunakan untuk : membatasi kode lokasi rujukan, missal : N20 Calculus of kidney and ureter, excludes: with hydronephrosis (N13.2). tanda kurung pada judul blok untuk membatasi kode kategori 3 karakter yang termasuk dalam blok, misal Renal failure (N17-N19). untuk membatasi kode dagger pada suatu kategori asterisk atau kode asterisk setelah term dagger, misal A17† Tuberculous meningitis (G01*)

d) Square brackets [ ]
Untuk membatasi sinonim kata alternatif atau kalimat keterangan,
misal :

B01 Varicella [chickenpox]
B02 Zoster [herpes zoster]

untuk merujuk ke catatan sebelumnya, misal C00.8 Overlapping lesion of lip [see note 5 on page 182]

untuk merujuk ke pernyataan sebelumnya misal E10 Insulin-dependent diabetes mellitus [See page 277 for subdivisions]

e.) Titik dua :
Tanda ini digunakan untuk menjelaskan bahwa kata didepannya baru lengkap bila ditambah dengan kata dibelakangnya.
Contoh pada K36 Other Appendicitis
Appendicitis :
. Chronic
. Recurrent

f.) Tanda kurung kurawa/Brace }
Untuk menyatakan bahwa kata yang didepannya atau dibelakangnya tidak lengkap tanpa adanya masing-masing.

Contoh pada J39.2 Other diseases of pharynx
Cyst
of pharynx or nasopharynx
Oedeme

NOS = Not Otherwise Spesified

Artinya tidak diberikan sebutan apapun atau Yang tak ditentukan

Misal pada K40.9 Inguinal hernia (NOS)

NEC = Not Elsewhere Classified

Artinya tak diklasifikasikan ditempat lain

Misal pada J16 Pneumonia due to other infectious organisms, NEC

2.6 Pedoman Pemberian Kode Kondisi Utama dan Kondisi Lain

Kondisi yang digunakan bagi analisa morbiditas kondisi tunggal adalah kondisi utama yang ditangani atau diperiksa selama episoda perawatan yang relevan. Kondisi utama didefinisikan sebagai kondisi, diagnosa pada akhir episoda perawatan, yang bertanggung jawab primer atas kebutuhan pasien akan perawatan atau pemeriksaan. Jika didapatkan lebih dari satu kondisi seperti di atas, dipilih yang lebih bertanggung jawab atas penggunaan resources yang terbesar. Bila tidak dibuat diagnosa, gejala utama, temuan abnormal atau masalah harus dipilih sebagai kondisi utama.

Kode kondisi dengan sistem dagger dan asterisk

Kondisi utama: Spondylitis TB

Kode : A18.0†M49.0*

Kode kondisi yang dicurigai, gejala dan temuan abnormal dan situasi yang bukan penyakit

Kondisi utama: Suspected acute cholecystitis

Kode : K81.0 (acute cholecystitis)

Kondisi utama: Masuk RS untuk pemeriksaan neoplasma ganas cervix

Kode : Z03.1 (Suspected malignant neoplasma)

Kondisi utama: Epistaxis

Kode : R04.0 (epistaxis)

a. Kode kondisi multiple

Bilamana kondisi multiple dicatat dan tak ada kondisi tunggal yang menonjol, dapat diberi kode pada kategori multiple (terutama yang berhubungan dengan hiv, cedera dan sequelae).

b. Kode kategori kombinasi

Kondisi utama : Katarak, insulin dependent diabetes

Kondisi lain : Hipertensi

Spesialisasi : Ophthalmologi

Kode : E10.3† (IDDM with ophthalmic)

Kondisi utama : Renal failure

Kondisi lain : Hypertenive renal disease

Kode : I12.0 (Hypertensive renal disease with renal failure)

c. Kode morbiditas penyebab eksternal

Morbiditas sebagai kondisi utama dan penyebab dapat dipakai sebagai kode tambahan,

mis : Head injury ec KLL (S09.9)

d. Kode sequelae pada kondisi tertentu

Mis: Dysphasia dari old cerebral infarction diberi kode dysphasia (R47.0)

Kode kondisi akut dan kronis

Mis: Cholecystitis akut dan kronis, akut digunakan sebagai kondisi utama (K81.0)

Kode kondisi dan komplikasi postprosedural

Mis: psikosis postoperatif setelah operasi plastik, diberi kode Psychosisi (F09)

2.7 Peraturan untuk reseleksi kondisi utama salah rekam

Dokter yang bertanggung jawab dalam perawatan menunjuk kondisi utama untuk dikode, hal ini biasa diterima. Tetapi pada keadaan tertentu atau adanya informasi lain yang dapat menunjukkan bahwa dokter sudah tidak mengikuti prosedur yang benar. Jika tidak mungkin mendapatkan penjelasan dari dokter yang merawat, salah satu dari peraturan berikut dapat diberlakukan dan kondisi utama diseleksi kembali (reseleksi)

Ø Peraturan MB1. Kondisi minor dicatat sebagai kondisi utama, kondisi yang lebih bermakna dicatat sebagai kondisi lain.

Pada suatu kondisi minor atau kondisi yang telah berjalan lama, atau suatu masalah yang insidentil dicatat sebagai kondisi utama dan suatu kondisi yang lebih berarti, relevan bagi perawatan yang diberikan dan/atau spesialisasi dicatat sebagai kondisi lain, reseleksi yang terakhir dipilih sebagai kondisi utama.

Contoh:

Kondisi Utama : Sinusitis Akut
Kondisi Lain : Carcinoma of endocervix
Prosedur : Hysterektomi Total
Bidang Khusus : Ginekologi
Reseleksi carcinoma of endocervix (C53.0)

Kondisi Utama : Congestive heart failure
Kondisi Lain : Fraktur collum femur
Prosedur : Fiksasi internal patah tulang
Bidang Khusus : PD 1 mgg, kemudian BO 3 mgg
Reseleksi fraktur collum femur (S72.0)

Ø Peraturan MB2. Beberapa kondisi yang dicatat sebagai kondisi utama
Beberapa kondisi yang dicatat sebagai kondisi utama

Jika beberapa kondisi yang tidak dapat dikode bersama dicatat sebagai kondisi utama dan detil lain pada catatan menunjukkan pada satu dari kondisi tersebut sebagai kondisi utama bagi perawatan pasien, dipilih kondisi itu. Jika tidak, pilih kondisi yang telah disebutkan pertama.

Contoh :

Kondisi Utama : Katarak
Staphylococal meningitis
Peny. Jantung iskemik
Kondisi Lain : –
Pasien dirawat 5 mgg
Bidang Khusus : Ilmu penyakit syaraf
Reseleksi Staphylococal meningitis (G00.3)

Kondisi Utama : Mitral Stenosis
Bronchitis akut
Rheumatoid arthritis
Kondisi Lain : –
Bidang Khusus : Kedokteran Umum
Tidak info ttg terapi
Reseleksi kondisi pertama Mitral Stenosis (I05.0)

Ø Peraturan MB3. Kondisi yang dicatat sebagai kondisi utama meng- gambarkan gejala yang timbul dari diagnosa, kondisi yang ditangani

Jika suatu gejala atau tanda (diklasifikasi pada bab XVIII) atau suatu masalah yang dapat diklasifikasi untuk bab XXI, dicatat sebagai kondisi utama dan hal ini jelas memberikan tanda, gejala atau masalah kondisi yang didiagnosa dicatat ditempat lain dan perawatan diberikan untuk kondisi yang terakhir, reseleksi kondisi yang didiagnosa sebagai kondisi utama.

Contoh :

Kondisi Utama : Nyeri abdomen
Kondisi Lain : Appendicitis Acute
Prosedur : Appendictomy
Reseleksi Appendicitis Acute (K35.9)

Ø Peraturan MB4. Spesifisitas

Dimana diagnosa dicatat sebagai kondisi utama yang menggambarkan suatu kondisi dalam istilah umum dan suatu istilah yang memberikan informasi yang lebih tepat mengenai tempat atau sifat dasar kondisi dicatat ditempat lain, reseleksi yang terakhir ini sebagai kondisi utama.

Contoh :
Kondisi Utama : Cerebrovaskular disease
Kondisi Lain : Diabetes Mellitus
Hypertensi
Cerebral haemorrhage

Reseleksi Cerebral Haemorrhage (I61.9)

Ø Peraturan MB5. Alternatif diagnosa-diagnosa utama

Dimana suatu gejala atau tanda dicatat sebagai kondisi utama yang karena satu kondisi atau kondisi yang lain, dipilih gejala tersebut sebagai kondisi utama. Pada keadaan dua kondisi atau lebih dicatat sebagai pilihan diagnosa bagi kondisi utama, seleksi kondisi yang pertama dicatat.

Contoh: Kondisi Utama : Headache kepala karena stress dan tegang
atau sinusitis akut
Kondisi Lain : –
Reseleksi Headache (R51)

Kondisi Utama : Acute cholecystitis atau acute pancreatitis Kondisi Lain : –
Reseleksi Acute cholecystitis (K81.0)

Kondisi Utama : Gastroenteritis karena infeksi atau keracunan
makanan
Kondisi Lain : –
Reseleksi infectious gastroenteritis (A09)

Dibawah ini adalah daftar ICD-10 untuk kode klasifikasi :